یمه مازاد درمان گروهی برای کارکنان شاغل سازمان ها، موسسات و شرکتها و خانواده های تحت تکفل ایشان(حداقل ۵۰ نفر) با خدمات و پوشش هایی به شرح زیر ارائه می شود:
خدمات قابل ارائه در بیمه های درمان:
- جبران هزینه های بستری ، جراحی، شیمی درمانی ، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
- جبران هزینه های اعمال جراحی مربوط به سرطان، شیمی درمانی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
- جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری،
- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب،آنژیوگرافی چشم،
- جبران هزینه های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی ها ، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
- جبران خدمات آزمایشگاهی( با ستثناء چک آپ پزشکی)، پاتولوژی یا آسیب شناسی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوارقلب، فیزیوتراپی
- جبران هزینه ویزیت و دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول)، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
- جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
- جبران هزینه دندانپزشکی
- جبران هزینه زایمان
- جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
- جبران هزینه نازایی و ناباروری
- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده شان که بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
- بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند)، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰ درصد اعضای گروه به طور هم زمان بیمه شوند.
- اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است
جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان که در تعهد بیمه گر پایه نیست ،در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.
- تعریف حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
- تعریف بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است
دوره انتظار :
مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
فرانشیز:
سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
استثنائات: موارد زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:
- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
- ترک اعتیاد.
- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح.
- فعل و انفعالات هسته ای.
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
- هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
- جنون.
- جراحی لثه.
- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر
- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
مدت بیمه نامه :
یک سال شمسی بوده و تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
به منظور تامین خدمات درمانی بیمه گذاران شرکت بیمه معلم، نحوه استفاده از خدمات درمانی به شرح ذیل می باشد:
الف- بستری در بیمارستان:
- بستری در مراکز طرف قرارداد:
در مواردی که بیمه شده نیاز به بستری شدن در یکی از بیمارستان های طرف قرارداد طبق فهرست مندرج در سایت بیمه معلم را دارید، می تواند به یکی از دو طریق زیر اقدام نماید:
- یکی از امکاناتی که شرکت بیمه معلم در سالهای اخیر جهت رفاه حال بیمه شدگان فراهم نموده است امکان دریافت معرفی نامه آنلاین از بیمارستان های طرف قرارداد می باشد. بدین منظور بیمه شده می تواند با توجه به دستور پزشک به بیمارستان طرف قرارداد مراجعه نموده و با ارائه کارت ملی نسبت به دریافت معرفی نامه تا سقف تعهدات مندرج در بیمه نامه بر حسب نوع خدمت مورد نیاز اقدام نماید.
- با مراجعه به هر یک از شعب بیمه معلم و ارائه کارت درمان تکمیلی، دفترچه بیمه گر پایه بیمار، اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان و نوع خدمات درخواستی، نسبت به دریافت معرفی نامه اقدام نمایید.
شرکت بیمه معلم با بررسی مشخصات و انطباق خدمات درخواستی با سقف تعهدات و پوشش های بیمه نامه ، نسبت به صدور معرفی نامه در اسرع وقت اقدام خواهد نمود.
مدت اعتبار معرفی نامه های صادره از تاریخ صدور یک هفته می باشد.
در موارد فوق صورتحساب مرکز درمانی اساس محاسبه ی هزینه های مورد تعهد می باشد و هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده خودتان می باشد
- بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد:
در صورتی که در بیمارستان های غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه معلم بستری شده باشید پس از ترخیص و تسویه حساب میبایست اصل مدارک و صورتحساب های بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را جهت محاسبه هزینه های مربوط برای بیمه گر ارسال نمایید.
در چنین مواردی هزینه های انجام شده پس از انطباق با مفاد قرارداد و سقف تعهدات، معادل با مراکز هم درجه طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.
